Medicinen som räddar narkomaners liv

Läkemedelsbehandling har minskat dödsfallen, men fortfarande nekas många narkomaner hjälp. Från Kupé, maj 2008.

Text: Miki Agerberg

Den brant stigande dödskurvan har brutits. Sedan början av 2000-talet minskar antalet svenskar som dör av narkotikamissbruk för varje år, långsamt men stadigt. Men fortfarande nekas många narkomaner behandling som kan rädda liv.

Under 1990-talet fördubblades antalet svenskar som dog på grund av narkotika, från knappt 200 år 1990 till drygt 400 tio år senare. Men sedan hände något. Efter en topp vid sekelskiftet minskar narkotikadödsfallen i Sverige, lågsamt men stadigt. Det senaste året det finns statistik från, 2005, var antalet narkotikadöda nere i 340.

– Den viktigaste förklaringen till minskningen av dödsfallen är att fler heroinmissbrukare fått tillgång till läkemedelsbehandling. Det fastslår Björn Johnson, statsvetare och narkotikaforskare vid Malmö högskola.

– Tittar man närmare på dödsorsakerna de senaste åren, ser man att överdoser av heroin är det som har minskat mest.

Det var framför allt ett växande missbruk av heroin som låg bakom de snabbt ökande dödssiffrorna på 1990-talet. Heroin är en extremt beroendeframkallade drog: det går att bryta beroendet, men de allra flesta klarar det inte utan hjälp av långtidsbehandling med läkemedel som minskar suget efter drogen.

Ett sådant läkemedel, metadon, har använts mot heroinsug ända sedan 1960-talet. Problemet var att användningen i Sverige omgärdades av så hårda restriktioner, att bara ett fåtal fick tillgång till behandlingen. Så sent som för tio år sedan fanns metadonbehandling endast på fyra platser i landet, med sammanlagt under 600 patienter – bara 7–8 procent av Sveriges tunga heroinmissbrukare vid denna tid.

I sin bok Metadon på liv och död visar Björn Johnson att dessa restriktioner hade ideologiska orsaker. Eftersom metadon under vissa omständigheter kan missbrukas, var den dominerande åsikten att metadonbehandling stred mot målet att skapa ett narkotikafritt samhälle.

– I Sverige har vi varit duktiga på att hålla nere den tillfälliga användningen av narkotika, men betydligt sämre på att hjälpa folk att ta sig ur tungt missbruk. Det säger Björn Fries som under sex år, fram till det senaste årsskiftet, var nationell narkotikasamordnare och chef för Mobilisering mot narkotika.

– Att vi har ett narkotikafritt samhälle som politiskt mål får ju inte tolkas som att vi ska strunta i folk som missbrukar. Men på 1990-talet var det nästan enbart repression – vilket var en av orsakerna till den negativa utvecklingen.

1999 godkändes Subutex i Sverige. Det fungerar på liknande sätt som metadon, men med ännu mindre risker för missbruk och överdosering. I början var användningen även av Subutex ytterst begränsad, men så småningom ökade intresset för läkemedelsbehandling mot heroinberoende.

Socialstyrelsens nya föreskrifter, som trädde i kraft 1 januari 2005, lättade på de tidigare hårda restriktionerna. Nu blev det möjligt för beroendemottagningar över hela landet att ge underhållsbehandling med metadon eller Subutex.

Idag får omkring 2 700 personer sådan behandling – det motsvarar cirka 30 procent av Sveriges tunga heroinmissbrukare. Ökningen av det totala antalet tunga narkotikamissbrukare i Sverige har stannat av, och dödstalen har börjat sjunka.

I internationell jämförelse är emellertid 30 procent inte någon särskilt hög siffra. I länder som Tyskland, Frankrike och Spanien, där man tidigare än Sverige lyckades bryta dödskurvorna, får idag mellan hälften och två tredjedelar av heroinmissbrukarna läkemedelsbehandling.

I själva verket är det bara hälften av Sveriges landsting som lever upp till vårdgarantin för den här patientgruppen, alltså att behandling ska påbörjas inom sex månader efter att man sökt hjälp. Det visar en inventering som Björn Johnson och hans kollega Jens Sjölander gjort på uppdrag av Mobilisering mot narkotika.

– Tillgången på vård är mycket ojämnt fördelad över landet, säger han. I exempelvis Skåne och Göteborg kan det handla om kötider på flera år. Då ska man komma ihåg att även sex månader är tufft för en heroinmissbrukare. Jag tycker man borde vara mer generös. I Danmark garanterar man vård inom två veckor för den här gruppen.

Förra året gjorde också Socialstyrelsen en inventering av hur de nya föreskrifterna om behandling av heroinmissbrukare efterlevs. Även den pekar på stora brister. “Det verkar som om vissa landsting – av olika skäl – inte prioriterar vården av denna patientgrupp, trots att vårdformen uppfyller kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet”, konstaterar Socialstyrelsens granskare.

Bakom de här problemen finns ofta brist på pengar och utbildad personal, men också på vissa håll ett kvardröjande ideologiskt motstånd. Under sitt sista år som narkotikasamordnare lade Björn Fries fram ett sjupunktsprogram för bättre vård av heroinmissbrukare. Där föreslår han bland annat, att Socialstyrelsens föreskrifter ska ändras så att trösklarna till vården sänks.

Ett uppmuntrande exempel på hur det skulle kunna fungera är den svenska så kallade 3G-studien, som omfattade 96 personer med många år av tungt heroinmissbruk bakom sig. De togs emot direkt, utan krav på avgiftning, ordnad bostad och så vidare, och fick en intensiv och strukturerad behandling med både läkemedel och psykosociala insatser; de läkemedel som användes var Suboxone, som har samma verksamma substans som Subutex, eller metadon. Till skillnad mot i många andra program fick de stanna kvar i behandlingen även om de fick återfall.

Resultatet blev mycket positivt. Efter sex månader var nära 80 procent av patienterna kvar i behandlingen, och det stora flertalet av dem hade slutat eller kraftigt minskat sitt narkotikamissbruk. Det utfallet är så bra, att 3G-studien fått stor uppmärksamhet även internationellt.

– Vi ville göra det så enkelt som möjligt att få hjälp, förklarar Johan Kakko, överläkare vid Beroendecentrum Stockholm och ansvarig för genomförandet.

– Vi arbetade systematiskt med positiv förstärkning istället för bestraffningar, och lät patienten själv ta en större del av ansvaret. Det var ett roligt sätt att arbeta på.

En annan omdebatterad fråga är sprutbytesprogram. Här handlar det inte primärt om att få narkomaner att sluta knarka, utan om att minska risken att de smittas med hiv eller hepatit. Idag finns någon form av sprutbytesprogram i alla EU-länder utom Cypern, och allt fler länder har byggt upp landsomfattande program för detta.

Men i Sverige är frågan fortfarande kontroversiell. Redan för tjugo år sedan startade en försöksverksamhet med sprutbyte i Malmö och Lund. Den visade goda resultat, men fick inga efterföljare. Björn Fries utredde frågan på den förra regeringens uppdrag, och 2006 beslöt riksdagen att tillåta sprutbytesprogram i hela landet.

Den nya lagen kräver emellertid att kommun och landsting ska vara överens om att starta ett program. I praktiken har det på många ställen medfört att den ena parten lagt in sitt veto, och fortfarande är Malmö–Lund ensamma i Sverige om att erbjuda sprutbyte.

Motståndarnas argument är att sprutbytesprogram ger “felaktiga signaler” till missbrukarna om att samhället accepterar deras narkotikamissbruk. Björn Fries avvisar den invändningen:

– Motståndet är uttryck för en ideologisk låsning som jag har svårt att förstå, säger han. Det finns inga belägg för att fler skulle börja knarka för att det finns rena sprutor att tillgå. Däremot finns det belägg för att bra sprutbytesprogram kan vara en ingång till rehabilitering.

– Dessutom anser jag, att även de som fortsätter sitt missbruk ska ges möjlighet att skydda sig mot smittsamma sjukdomar. FN:s deklaration om mänskliga rättigheter gör inget undantag för narkomaner.

Sprutbyte är en så kallad skadelindrande åtgärd. I debatten brukar skadelindring ofta förknippas med “drogliberalism”, men någon sådan koppling behöver inte alls finnas. Många länder med restriktiv narkotikapolitik satsar samtidigt på skadelindring. Ett exempel är Finland, som under 2000-talet byggt ut sprutbytesprogram över hela landet – och på så sätt minskat antalet nya fall av hiv-smitta bland injektionsmissbrukare.

– Jag är för en restriktiv narkotikapolitik, säger Björn Fries. Tack vare den är det jämförelsevis få svenska ungdomar som börjar använda narkotika. Men narkotikapolitiken måste ha fler ambitioner.

– De som ändå hamnar i missbruk måste erbjudas snabb och kunskapsbaserad behandling. Och de som trots detta fortsätter med ett farligt missbruk måste få hjälp att minimera skadorna, både på dem själva och för samhället.

– För mig hänger dessa tre ambitioner ihop. Man måste kunna klara av att tänka mer än en tanke åt gången!